Grey zones on dual antiplatelet therapy. Expert opinion

Clinical guidelines, while representing an objective reference to perform appropriate treatment choices, contain grey zones, where recommendations are not supported by solid evidence. In a conference held in Bergamo in October 2018, an attempt was made to highlight some of the main gray zones in Cardiology and, through a comparison between experts, to draw shared conclusions that can illuminate our clinical practice. This manuscript contains the statements of the symposium concerning the controversies regarding dual antiplatelet therapy (DAPT). The manuscript represents the organization of the meeting, with an initial review of current guidelines on this topic, followed by an expert presentation of pros (white) and cons (black) related to the identified “gaps of evidence”. For every issue is then reported the response derived from the votes of the experts and the public, the discussion and, finally, the highlights, which are intended as practical “take home messages” to be used in everyday clinical practice. The first topic concerns the utility of scores to shorten the duration of DAPT in patients at high bleeding risk. The second issue examines the appropriateness of the level of evidence to prolong DAPT beyond 1 year in patients at high ischemic risk. The last “gap in evidence” concerns the possibility of adopting the single antiplatelet therapy plus an anticoagulant vs the triple therapy in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome. The work has also been implemented with evidences deriving from important randomized studies published after the date of the Conference.

Le linee guida, pur costituendo un punto di riferimento oggettivo per operare scelte terapeutiche corrette, contengono delle zone grigie, dove le raccomandazioni non sono supportate da solide evidenze. In un convegno tenutosi a Bergamo in ottobre 2018, si è cercato di evidenziare alcune delle principali zone grigie della Cardiologia e, attraverso un confronto tra esperti, di trarre delle conclusioni condivise che possano illuminare la nostra pratica clinica. Il presente manoscritto contiene gli atti del simposio riguardante le incertezze nell’utilizzo della doppia terapia antipiastrinica (DAPT). Il manoscritto ricalca l’impostazione del convegno, con una iniziale revisione delle attuali linee guida inerenti l’argomento, seguita dalla presentazione, da parte di esperti, delle argomentazioni a favore o contro relativamente a quelli che sono stati individuati come i principali “gaps in evidence” sull’argomento. Il primo “gap in evidence” di cui si discute è l’utilità degli score per ridurre la durata della DAPT nei pazienti ad alto rischio emorragico. Il secondo esamina la correttezza del livello di evidenza per il prolungamento della DAPT oltre l’anno nei pazienti ad alto rischio ischemico. L’ultimo “gap in evidence” riguarda la possibilità di adottare la singola terapia antiaggregante piastrinica più anticoagulante rispetto alla triplice terapia antitrombotica in pazienti con fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta. Il lavoro è stato inoltre implementato con le evidenze derivanti da importanti studi randomizzati pubblicati successivamente alla data del Convegno.